Основы нейропсихологии. Теория и практика - Татьяна Григорьевна Визель
Специфику нейропсихологических нарушений у детей определяет также наличие высокой пластичности детского мозга и соответственно его высокого компенсаторного потенциала. Однако и здесь нельзя упускать из виду факт, подчеркнутый детским неврологом И. А. Скворцовым, что, казалось бы, скомпенсированные (преодоленные) нарушения у детей при возрастании функциональных нагрузок могут оживиться («возникнуть») и выступать как явление ретардации (приостановки развития). В этом же ключе специфику психологического онтогенеза описал еще в 1985 году В. В. Лебединский, внеся тем самым значительный вклад в решение проблемы. Этим автором разработаны понятия онтогенеза и дизонгогенеза, уточнены сроки созревания у детей когнитивных функций. Дизонтогенез охарактеризован им как системное целостное нарушение, а его варианты – как асинхрония и гетерохрония. Термин асинхрония означает «возникающий не вовремя», а термин гетерохрония – «возникающий в разное время». Понятие асинхронии было введено в психологию известным немецким психиатром и психологом Э. Кречмером. Под этим обозначением Э. Кречмер подразумевал несовпадение сроков и темпа созревания психики ребенка, которое нарушает гармонию его развития, когда оно становится дисгармоничным, диссоциированным. В некоторых вариантах нормы асинхронии выступают в виде акселерации (ускорения развития) и ретардации (замедления развития). Так, интерес к музыке может настолько опережать интерес к речи или запоминание букв, способность произносить звуки речи, что возникнет отставание в устной речи. Гетерохрония в картине когнитивного развития также может наблюдаться в норме и проявляться в несоответствии установленным временны́м параметрам развития отдельных функций. Ребенок будто бы плавно, закономерно переходит от простого к сложному, однако это не так. Одни функции могут опережать другие, а затем скорость их созревания может замедляться, и функции, которые прежде отставали, могут опередить их. Так, овладение ребенком взрослой речью подчиняется закону гетерохронии: быстрее развивается понимание, медленнее – говорение. Если же гетерохронии перестают носить преходящий характер и на каком-либо из этапов закрепляются как постоянная черта, то это становится одним из вариантов дизонтогенеза.
В. В. Лебединский выделил также отдельные разновидности асинхронии и гетерохронии. К ним относятся:
1. Общее стойкое недоразвитие, для которого характерно раннее время поражения, когда имеет место незрелость мозга например, умственная отсталость; задержанное развитие (ретардации); поврежденное развитие; дефицитарное развитие; искаженное развитие; дисгармоническое развитие.
2. Задержанное развитие. При нем наряду с дефицитарными имеются и сохранные функции. Преобладают явления ретардации (задержки развития), выражена инертность психических процессов, замедлен темп формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах. Задержанное развитие нередко обозначается терминами ЗПР и ЗРР. При этом обозначения употребляются как диагноз, несмотря на то что они являются только констатацией факта того, что ребенок отстает в развитии от параметров нормы.
3. Поврежденное развитие. Отличается более поздним, после двух-трех лет, патологическим воздействием на мозг, приводящим к расстройствам эмоциональной сферы, тяжелым нарушениям личности с грубым регрессом интеллекта и поведения.
4. Дефицитарное развитие. Связано с тяжелым повреждением или недоразвитием отдельных анализаторных систем (зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата), являющимися причиной инвалидизации.
5. Искаженное развитие. Возникает при нарушениях отдельных сенсорных (анализаторных) систем в результате ряда процессуальных наследственных заболеваний. Иногда приводит к нарушению личностного и познавательного развития (пример – детский аутизм).
6. Дисгармоничное развитие. Оно заключается в наличии стойких диспропорций в состоянии и психике, преимущественно в эмоционально-волевой сфере (психопатии, искаженное развитие, задержанное развитие и недоразвитие («олигофренический плюс»)).
Известные дефектологи В. А. Лапшин и Б. П. Пузанов приводят обобщенный вариант контингентов детей с нарушениями развития, который удобен для практических целей и широко используется дефектологами и психологами.
В этот перечень входят дети с:
1) сенсорными нарушениями (нарушениями слуха и зрения);
2) интеллектуальными нарушениями (умственно отсталые и дети с задержкой психического развития);
3) нарушениями речи;
4) нарушениями опорно-двигательного аппарата;
5) комплексными дефектами речи;
6) искаженным (или дисгармоничным) развитием.
Широкое распространение получили обозначения ряда вариантов задержанного развития как ЗПР (задержки психического развития), ЗРР (задержки речевого развития). Термины, обозначающие их, не являются, по существу, диагнозами и применяются, как правило, к детям до 3–3,5-летнего возраста. Такие задержки могут быть спонтанно компенсированы, а могут остаться непреодоленными и трансформироваться в стойкие нарушения по типу умственной отсталости. Особенно остро стоит вопрос устранения ЗРР. В возрасте 4–5 лет, когда компенсаторная активность мозга значительно снижается, такие задержки приобретают черты стойкого речевого дефекта – алалии, которая в рамках психолого-педагогической классификации определяется как общее недоразвитие речи (ОНР) соответствующего уровня. После 6–7-летнего возраста спонтанная, даже регулярная и грамотно направленная компенсация нарушений речевого развития (лечение и коррекционное обучение) становятся проблематичными. Время, упущенное в активный период речевого развития (от 2 до 5 лет), может оказаться невосполнимым.
В рамках искаженного развития остро актуальными на сегодняшний день являются также дизонтогенетические расстройства у детей с РАС. Они обусловлены «отказом» детей осваивать внешний мир. Это порождает высокую степень вероятности отставания в развитии мышления и речи. Нежелание включаться в жизнь, контактировать с окружающими – причина дезориентации этих детей и беспомощности в социуме. Речь у детей с РАС, как правило, тоже не развивается нормативно, в особенности коммуникативная. У некоторых из детей с РАС речь ограничивается эхолалиями (частыми неосмысленными повторениями услышанных слов). Такая способность объясняется первичной сохранностью у них слухового гнозиса и артикуляционной сферы.
К детям с дисгармоничным развитием относятся те, у которых ярко выражены истерические и психопатические эпизоды поведения.
Что касается топических диагнозов нарушений развития детей, то их можно определить лишь предположительно. Это связано с «разветвленной» мозговой организацией когнитивных функций у детей, а также с обилием индивидуальных вариантов их мозгового обеспечения. Такая ситуация обусловлена незавершенностью научных исследований по поводу значения проводниковых связей для осуществления когнитивных функций в норме и патологии.
Когнитивные нарушения у детей имеют много общего с закономерностями аналогичных нарушениями у взрослых. Однако особенно важно иметь в виду, что между ними существуют и значительные различия. В отношении детей они определяются тем, что у детей отмечаются:
– полимодальность (разноанализаторность) центральной нервной системы в структуре того или иного дефекта;
– значительный разброс в картине мозговой организации высшей когнитивной деятельности;
– индивидуальные особенности профиля полушарной асимметрии;
– многообразие данных анамнеза, наличие сопутствующих заболеваний и многое другое, в том числе социально обусловленное.
Такая многофакторность объясняет возможность целого ряда несовпадений реальных результатов диагностики с ожидаемыми. Это требует учета возможности спонтанного включения процессов компенсации, которые меняют картину функционирования различных участков мозга. В частности, они могут «перекрыть» (восполнить) функциональный дефицит, вытекающий непосредственно из очага поражения, и привести к недостаточному функционированию более отдаленных зон мозга. Иначе говоря, возникает тенденция компенсировать ущерб одной функциональной системы за счет избыточной активности другой. В результате поврежденная функция может вступать в причинно-следственные отношения с другими. Появляются вторичные и даже третичные симптомы, и возникает необходимость их отграничения от первичных, являющихся
