Лекарь Империи 7 - Александр Лиманский
Я начал работать еще аккуратнее, еще медленнее, пытаясь отделить тончайший слой брюшины от серозной оболочки кишки. Но ткани были старыми, дряблыми, измененными из-за хронического воспаления. Они рвались от малейшего прикосновения.
И тут случилось то, чего я боялся больше всего.
Послышался тихий, но отвратительный звук рвущейся ткани. И в рану хлынуло густое, желто-зеленое кишечное содержимое с характерным кисловато-гнилостным запахом.
— Перфорация! — вскрикнул Лебедев. — Кишка порвалась!
— Илья, давление падает! — тут же раздался тревожный голос Артема. — Девяносто на пятьдесят! Пульс — сто двадцать! Это реакция на выброс эндотоксинов!
— Перитонит! — Лебедев запаниковал. — Срочно нужно ушивать! Вызывайте Киселева! Вызывайте всех!
Величко застыл с отсосом в руке, с ужасом глядя на вытекающее в рану содержимое. Его лицо стало белым как мел, руки мелко дрожали. Он впал в ступор.
Паника — главный враг хирурга. От нее умирает больше пациентов, чем от скальпеля.
Ситуация: перфорация полого органа, выход содержимого в брюшную полость, начало эндотоксического шока.
Задача: ограничить контаминацию, стабилизировать пациента, ушить дефект.
Действовать. Быстро, четко, по протоколу.
— ТИХО! — рявкнул я. Мой голос, усиленный акустикой операционной, прозвучал как удар хлыста и заставил всех замереть. — Без паники!
Я мгновенно перешел в режим командира.
— Артем, держи давление! Вводи дофамин!
— Лебедев, кишечный зажим Микулича на приводящую петлю кишки! Быстро!
Затем я повернулся к застывшему Величко.
— ВЕЛИЧКО! — мой окрик вывел его из ступора. — Соберись! Аспиратор! Живо! И не просто суй его в рану, а работай! Осушай операционное поле! Мне нужна видимость.
Мой окрик подействовал на Величко как удар дефибриллятора. Он встряхнулся, выходя из ступора, и схватил рукоятку аспиратора покрепче.
Но дальше произошло то, чего я никак не ожидал.
Вместо того чтобы слепо начать откачивать грязное содержимое, заливавшее рану, он бросил трубку отсоса на столик и схватил с полки целую пачку больших марлевых салфеток.
— Что ты делаешь⁈ — в панике крикнул Лебедев. — Откачивай, идиот!
Но Величко его не слышал. Быстрыми, точными, почти автоматическими движениями он начал плотно обкладывать стерильными салфетками зону перфорации, создавая аккуратный белый барьер между поврежденной кишкой и остальной, пока еще чистой, брюшной полостью.
Черт возьми! Он отграничивает инфекционный очаг! Создает барьер, чтобы кишечное содержимое не распространилось дальше! Это первый, самый важный и самый правильный шаг при начинающемся перитоните! Откуда он это знает?
— Ого! — с шоком и уважением пискнул Фырк. — «Хомяк»-то с мозгами! Он же сейчас спасает всю операцию!
Закончив с барьером, Величко снова взял в руки аспиратор и начал методично, сектор за сектором, осушать операционное поле, но теперь уже только внутри созданного им «колодца» из салфеток.
— Так, Илья? — спросил он, не отрывая взгляда от раны. Его голос дрожал, но в нем звучала неожиданная уверенность. — Ты же нас учил — при перфорации полого органа первое и главное — немедленно отграничить очаг контаминации!
Учил. Говорил об этом как об аксиоме.
Я был уверен, что они пропустили это мимо ушей, думая о пиве и ужине. А он… он не просто услышал. Он запомнил.
И в критической ситуации, когда даже опытный хирург Лебедев запаниковал, его мозг, минуя страх, выдал единственно верный алгоритм.
Молодец, Величко. Просто молодец.
— Отлично, Семен, — мой голос прозвучал ровно, с ноткой профессионального одобрения. — Абсолютно правильно. Продолжай в том же духе.
Благодаря его действиям, у меня появилось относительно чистое операционное поле. Я смог оценить масштаб повреждений. Разрыв слепой кишки был около трех сантиметров в длину. Края рваные, сероватого цвета, некротизированные. Стенка кишки вокруг была дряблой и отечной.
Простое ушивание здесь приведет к стопроцентной несостоятельности швов через пару дней. Нужна резекция нежизнеспособного участка.
— Валентина, скальпель! — я снова перешел в режим командира. — Лебедев, зажимы на сосуды брыжейки!
— Ты что… ты что собираешься делать? — испуганно спросил Лебедев, глядя на меня.
— Резекцию участка слепой кишки с наложением анастомоза «конец в конец», — объявил я план.
— Но это же… у восьмидесятидвухлетнего старика! При его состоянии! Это огромный объем операции!
— Другого выхода нет, — отрезал я. — Ушивание здесь — это просто отложенный смертный приговор. Семен, продолжай отсасывать! И меняй салфетки, как только они пропитаются! Не дай ни одной капле попасть за барьер.
Следующий час был одним из самых напряженных в моей практике за последнее время.
Сначала я полностью мобилизовал слепую кишку, аккуратно выделив ее из плотных, застарелых спаек. Затем, под контролем зрения, Лебедев пережал и лигировал сосуды, питающие пораженный участок.
Я наложил два кишечных жома — выше и ниже зоны перфорации, отсекая ее от остальной кишки. Взял скальпель. Несколько точных движений — и примерно десять сантиметров некротизированной кишки оказались в лотке.
Теперь самое сложное — анастомоз «конец в конец». Нужно соединить два просвета так, чтобы шов был абсолютно герметичным, кровоснабжение не нарушено, а просвет кишки не сужен ни на миллиметр.
Любая ошибка здесь — это несостоятельность швов, каловый перитонит и неминуемая смерть пациента через несколько дней.
— Семен, держи проксимальный конец кишки пинцетом. Вот так. Не дергай, не тяни, просто крепко удерживай.
Я начал накладывать анастомоз.
Это была ювелирная, почти медитативная работа. Сначала первый ряд швов — серозно-мышечные, узловые. Это силовой каркас нашего будущего соединения.
Затем второй, самый ответственный ряд — непрерывный вворачивающий шов по Шмидену, который обеспечивал полную герметичность.
И, наконец, третий, финальный ряд — снова серозно-мышечные швы, для укрепления и перитонизации анастомоза.
— Красота! — с восхищением прокомментировал Фырк. — Как кружево плетешь! Эти твои местные так точно не умеют!
— Артем, как пациент? — спросил я, не отрываясь от работы и завязывая последний узел.
— Стабилен! — тут же отозвался анестезиолог. — Давление сто на шестьдесят, пульс девяносто. Держится, старый солдат!
— Отлично. Семен, промывание! Физраствор, много!
Величко, который все это время, затаив дыхание, следил за моими руками, встрепенулся. Панику он преодолел. Теперь работал как автомат.
Это было правильное состояние для хирурга в критической ситуации — отключить эмоции, включить протокол. Он уверенно взял большой флакон теплого физраствора и начал обильно промывать брюшную полость.
Литр, второй, третий — пока жидкость, которую я отсасывал, не стала абсолютно прозрачной.
— Хорошо. Теперь вернемся к тому, с чего начали. Сергей Сергеевич, держи грыжевой мешок.
После резекции кишки рутинная пластика грыжевых ворот казалась детской задачкой. Я быстро ушил дефект внутреннего пахового кольца,
