CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

Второй пилот лишь недавно ввелся в строй, до этого много лет прослужил в армии.

Существует множество методик борьбы с ошибками. Стандартные процедуры, применение карт контрольных проверок, разработка и внедрение различных систем самолета — все это направлено на минимизацию или распознание ошибок, на борьбу с их последствиями.

Во втором примере, приземлившись, экипаж пробил те самые ломтики пресловутого швейцарского сыра. То есть сумел обойти вообще все степени защиты, кроме последнего — самолет сконструирован так, что может безопасно совершить посадку и с закрылками 25 (и любым другим), благо что скорость в глиссаде была изначально завышена и экипажу, с точки зрения простого пилотирования, не пришлось делать ничего, что отличалось бы от повседневного кручения штурвалом.

Может ли такое произойти в такой овеянной героическими мифами отрасли как гражданская авиация? Увы, да. Ведь произошло же.

Что интересно, если в первом случае КВС намеренно пошел на нарушение (а второй пилот в силу своего опыта и характера не смог противостоять), то во втором примере экипаж допустил череду всего лишь… ошибок — ненамеренных отклонений. Сначала не смог качественно рассчитать и выполнить снижение, создав избыток высоты и скорости, а также дефицит времени, что привело к повышению нагрузки, почему экипаж и забыл выполнить чек-лист. Затем, когда все уже вроде устаканилось, экипаж не распознал, что ему верещит система — ошибка, основанная на знаниях. Не знал командир и того, что такой заход по определению считается нестабилизированным и требует ухода на второй круг — тоже ошибка, связанная со знанием. Второй пилот — опять же, не очень опытный, — знал, пробовал, но не смог донести до авторитарного, командира. Он еще со времен службы в армии усвоил, что командир всегда прав.

Имеет ли пилот право на такие ошибки?

Без вариантов — нет!

Такие ошибки — признак недоученности. Для авиакомпании это звоночек, причем очень громкий!

В прошлой части мы уже говорили о том, что CRM — это не демократия. Если экипаж демонстрирует подобные пробелы в знаниях, как в этом полете, и такое поведение, как КВС первого экипажа, то это однозначно говорит о том, что в системе что-то идет не так. Экипаж от полетов должен быть отстранен для доведения пилотов до соответствия, ну а большие руководители должны задуматься: как же так получилось, что данный КВС стал инструктором, и почему второй пилот продемонстрировал недостаточные технические и нетехнические навыки.

Поведение КВС в первом случае тянуло на увольнение — и он оказался бы за бортом с волчьим билетом, будь то серьезная зарубежная авиакомпания. В условиях российской душевности этот случай был ему… прощен. В качестве мер последовали лишь беседа с командиром летного отряда и лишение премии (незначительное снижение заработной платы) по совершенно другому поводу. Он продолжил работу командиром и вскоре привез еще несколько удивительных, непонятных, малообъяснимых с точки зрения разума инцидентов. И лишь потом авиакомпания смогла с ним расстаться. И то суд его дважды восстанавливал, прежде чем он после очередного (!) происшествия ушел по собственному желанию.

Что касается второго КВС — он был переведен из штатных пилотов-инструкторов в рядовые, а после очередного удивительного события был уволен по собственному желанию. В дальнейшем он немного еще полетал, затем вышел на пенсию и продолжил работать инструктором на тренажере в одном из учебных центров. Мне доводилось работать с пилотами, у которых он преподавал.

Да, CRM — не демократия. К сожалению, умеющие рычать по пустякам летные руководители, становятся «добряками», когда событие тянет на серьезный инцидент. Объяснение этому простое — за инцидент обязаны спросить с руководителя, поэтому он мотивирован не выносить подобный мусор из избы. К еще большему сожалению — увольнение не означает каких-либо качественных изменений. Во всех случаях пилоты не сделали никаких выводов, кроме того, что они молодцы, а все вокруг негодяи.

Что позволяет избегать ошибки?

Важным и отлично зарекомендовавшим себя инструментом, позволяющим на ранних стадиях минимизировать или быстро исправить возникающие в каждом полете рутинные ошибки, является соблюдение принципов CRM: Стандартизации, Коммуникации и Взаимного контроля.

Об этом мы поговорим в будущих частях.

«Спасибо, друг!»

На границе между ошибками и нарушениями позвольте мне чуть-чуть отвлечься и дать замечательно работающий совет по правильному поведению.

Вы, ваш коллега по кабине, ваши общие знания, навыки и опыт, ваш самолет, его системы, установленные процедуры, правила, чек-листы и прочее — это ваши ресурсы, которыми вы управляете для того, чтобы избе-гать ошибки, находить их и исправлять — то есть обеспечивать безопасное выполнение полета.

Но самый главный ваш ресурс — коллега по кабине.

Вернемся к теме «доброго/строгого». Представьте, что вы командир. Если вы рычите на своего второго пилота, подавляя его инициативу, когда он пытается что-то подсказать, раздраженно бросая: «Да я сам знаю!», «Я вижу!», «Не мешай!», — если считаете себя уязвленным за то, что он докладывает о пропуске вами того или иного действия, будьте уверены — его мотивация работать в команде с вами стремится к нулю, а вы потеряли весьма полезный ресурс в лице второго пилота.

Будьте открытым, проявляйте интерес к действиям своего коллеги! Если он вам подсказал, исправил вашу ошибку, то просто скажите: «Спасибо, друг!» — даже если вы «сами знаете» и «сами видите».

Просто скажите «спасибо!»

Вежливое и уважительное отношение — это норма жизни.

Совет командиру

Всегда, когда это возможно, прежде чем принять то или иное решение, поинтересуйтесь мнением второго пилота о ситуации. Это очень простой и действенный способ поднять его мотивацию стать участником вашей команды.

Нарушения

Нарушение — это противоречащие установленным правилам и нормам действия, которые человек делает осознанно, намеренно.

Причинами нарушений могут быть:

a) недоученность пилота;

b) традиции и конформизм;

c) сложность или непонятность процедуры;

d) сложная ситуация, для которой нет правил.

Недоученность пилота

Недоученность (сбой учебного процесса) — человек не знает, как (и почему) надо работать правильно по различным причинам, в том числе и по причине плохого инструкторства. Последнее, на мой взгляд, основная причина и есть. Такое нарушение — это нарушение со стороны Системы, а не конкретного пилота или экипажа.

Как работают инструкторы — так работают все пилоты. Можно иметь прекрасно написанные инструкции, но если инструкторы допускают вольное отношение к ним и вместо процедур применяют практики, то с большой вероятностью пилоты будут работать так же.

Эту проблему необходимо решать на уровне организации управления обучением авиакомпании.

На уровне Системы.

Традиции и конформизм

Если все вокруг привычно нарушают какое-либо правило, то нарушение в сознании человека превращается в норму, которая это правило замещает. Пилот, будучи участником устоявшегося коллектива, имеющего свои писаные и неписаные устои, не является исключением из этого правила. Новичок может вообще не знать о существовании правила и спокойно нарушать, потому что его так научили.

Подобная причина нарушений особенно характерна для замкнутых групп (закрепленных экипажей, эскадрилий и т.п.). В каждой замкнутой группе рождаются свои привычки, методики и мировоззрения, при этом чем больше в авиакомпании подобных замкнутых групп, тем больше пространства для отклонений от норм.

Читай, чем больше закрепленных экипажей, тем больше пространства для разброда и шатания.

Более того, даже если отдельный пилот понимает, что он совершает отклонение от процедур или правил, но видит, что все вокруг делают именно так, он, скорее всего, предпочтет не выделяться и вместе со всеми будет нарушать правила.

Кадр из видео «Тест белая и черная пирамидки»

Потратьте несколько минут своей жизни, посмотрите видео реальных экспериментов, наглядно показывающих, насколько глубоко в людях сидит стремление не выделяться, быть частью коллектива, даже если что-то в этом коллективе выглядит абсолютно абсурдным. В Сети легко найти видео «Тест белая и черная пирамидки» и «Конформизм» — не поленитесь, пожалуйста.

В авиации конформизм очень распространен,