Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак
Больной получает физические травмы, переносит обострение туберкулеза, что, казалось бы, не имеет связи с личностным комплексом. Однако при более глубоком анализе возникает следующая гипотеза. Уже в ранние детские годы больной в силу семейных обстоятельств находился все время в состоянии эмоционального напряжения, что, не исключено, способствовало развитию туберкулеза. Факт избиения в школе также не выглядит случайным. В силу личностного комплекса больной на перемене не играл с ребятами, а читал в углу книгу. Девочка назвала его имя, так как он не мог слышать ее разговора с мальчиками. Обострение эмоционального напряжения и переохлаждение могли способствовать обострению туберкулеза. Далее, будь в позиции «ОНИ» у больного плюс, он, возможно, влияет бы в туристическую группу, а помощь при несчастном случае была бы оказана скорее. Личностный комплекс не позволяет Б. устроить личную жизнь. Эмоциональное напряжение поддерживается противоречием между естественной потребностью в общении с женщинами и позицией личности, при которой все женщины оцениваются негативно. Естественно, что при таком высоком интеллекте больной практически у любой знакомой может найти недостатки. Все это не может не вызывать внутриличностного конфликта. Плюс в позиции «ТРУД» является здесь компенсаторным фактором, который смягчает невроз, но не может предотвратить его развитие.
Заболевание началось в предпубергате с навязчивых движений без заметной внешней дополнительной провокации. Здесь мы видим, как история жизни незаметно переходит в историю заболевания. По В. Н. Мясницеву, это невроз развития, относительно благоприятное течение которого обусловлено вышеназванным компенсаторным механизмом (успешная творческая деятельность). Уже в пубертатном периоде структура невроза определялась навязчивостями, раздражительностью, тревогой и подавленным настроением. Степень выраженности симптоматики ситуационно колебалась, но периодов полного здоровья, душевного покоя не было с момента появления тиков. Здесь можно выявить защитные механизмы. В основном это была рационализация (идеализация отца, объяснение тиков и т. п.).
Когда после черепно-мозговой травмы у больного стала выраженной астения, компенсаторные механизмы оказались недостаточными. Повысилась нагрузка на позиции «ВЫ» и «ТРУД». Появилась угроза потери и так ограниченного микросоциума, возможности творчески трудиться, что усилило фоновое эмоциональное неблагополучие, а также выраженность навязчивых размышлений. Последние усилили тревогу, тревога – подавленность, подавленность – астению и головные боли. На этом фоне возникли навязчивые страхи и другие выраженные невротические симптомы. Это привело больного в стационар, и он был тем самым выведен из психотравмирующей ситуации.
В развитии заболевания видны практически все порочные невротические круги: внутриличностный, личностно-межличностный, личностно-психопатологический, соматовегетативно-психопатологический и др. А в клинической картине налицо все составляющие невроза, усиленные неврологическим заболеванием.
Диагноз – невроз навязчивых состояний.
Лечение. Стратегической целью была коррекция личностного комплекса при одновременном воздействии на остальные составляющие невроза. Предполагалось последовательное назначение галоперидола, затем феназепама и лития в малых дозах для воздействия на психопатологическую составляющую, малые дозы инсулина для вызывания реакции активации.
После сбора субъективного анамнеза, соматического и неврологического исследования больному на первом сеансе индивидуальной психотерапии было предложено не сдерживать своих навязчивых движений и даже сделать несколько лишних (техника парадоксальной интенции). Навязчивые движения прекратились тут же. Затем ему предложили написать биографию и рассказали о механизмах невроза и защитном характере невротических симптомов (в этот же день назначен галоперидол). На следующий день навязчивых движений не было. На втором сеансе индивидуальной психотерапии обсуждалось общение больного. Он был категоричен, обвинял людей, с которыми находился в конфликтных отношениях, а также медперсонал, действия которого, с его точки зрения, были неправильными.
После этого врач сказал больному, что редко встречал человека таких высоких качеств и так быстро ориентирующегося в новой ситуации (упор на «Я+»), только удивительный конфликты с людьми, которые его недостойны (моделирование удивления). Такой ответ оказался неожиданным, так как он привык в таких случаях выслушивать или общие фразы, или обвинения в свой адрес. После этого больному были объяснены принципы трансактного анализа и предложено применить их при общении с медперсоналом и больными, особенно с теми, которые его раздражали. Это вызвало у него большой интерес. Он задал ряд уточняющих вопросов и обещал тут же все проверить на практике.
На третий день больной отметил, что чувствует себя значительно лучше, тики не возобновлялись. Беспокоит только легкая тревога, не вернется ли симптоматика после выписки. В связи со значительным улучшением от назначения лития, феназепама и инсулина решено воздержаться. Больной приступил к занятиям в группе. Первые два дня просто слушал, а на третий дал согласие обсудить свою биографию. В обсуждении, которое шло с использованием техники трансактного анализа и включало определение личностного комплекса, принял активное участие.
Состояние продолжало улучшаться. Выровнялось настроение, полностью прошли все навязчивости, уменьшилась астения, прекратились головные боли. Б. отметил, что с успехом применил принципы общения, подружился с больными, освоил три первых упражнения аутогенной тренировки. В связи с хорошим эффектом галоперидол на пятый день отменен, на двенадцатый день пребывания в стационаре больной выписан без психопатологической симптоматики.
Перед выпиской Б. представил следующий отчет:
«После беседы с врачом я наконец понял, почему у меня возникли тики. Это была защита от враждебного окружения в школе. После того, как я оказался вне коллектива, у меня появилось внутреннее напряжение. Человек – существо коллективное, а я чувствовал вражду ко всякому коллективу, ждал от него только зла. Этот раскол, противоречие и послужили толчком для возникновения тиков. С их помощью гасилась напряженность. Почему тики возникли в 11 лет, а не раньше? Видимо, нужен был эффект накопления, переход количественных изменений в качественные. Врач посоветовал мне не стесняться своих тиков: хочешь – дергайся, не хочешь – не дергайся. Даже наоборот, нужно попробовать дернуть рукой больше, чем хочется, и тогда станет ясна абсурдность тика. И произошло чудо: после одной беседы и недолгих экспериментов по проверке правильности его советов я перестал дергаться!
Я отчетливо увидел, что причина тиков не во внешних обстоятельствах, а во мне самом, что нужно пересмотреть свое отношение к людям и таким образом привести в желаемое равновесие внутренний и внешний мир. При поступлении в клинику я критиковал малейший недостаток, увиденный там, дергался и считал, что моя тоска может лишь усилиться. Однако все произошло не так! Я, изменив свое отношение к миру, быстро подружился с пациентами клиники и медсестрами, хотя сначала мне казалось, что этого не может быть никогда. Конечно, я не стал слепым и глухим, но недостатки людей сейчас вижу в ином свете. Разве можно обвинять человека за то, что он не получил определенного воспитания и образования? Конечно, нет! Эта, на первый взгляд,
