Мы что, рожаем? Или то, что вы боялись спросить у акушера-гинеколога - Наталья Викторовна Цалко

Последовый период самый короткий период родов, но и один из самых опасных, и здесь речь пойдет уже о маме. Малыш родился во втором периоде родов, и он уже самостоятельный человек, налаживающий собственные два круга кровообращения, дышащий легкими, стремительно адаптирующийся к нашему миру. Поэтому все, что происходит, теперь касается только рожающей, которая из ранга роженицы перейдет в стан родильниц только после рождения последа.

Давайте тогда заодно, ну чтобы два раза не вставать, как в известном анекдоте, разберем небольшую лингвистическую хитрость: почему говорят, что отделяется плацента, а выделяется послед.

Дело в том, что плацента, большая, теплая, добрая мясистая лепешка имеет две стороны:

– материнскую, ту часть которой и прикрепляется к матке, заякоряясь с начала своего развития вплоть до момента рождения малыша;

– плодовую, сторона, обращенная к ребенку, гладкую, все сосуды, проходящие в этой стороне, изолированы от малыша несколькими слоями оболочек.

Плодовая сторона, продолжаясь за пределы плаценты, образует герметичный мешок, в котором будет жить малыш, прикрепленный к плаценте пуповиной, окруженный водой. При излитии вод именно эти оболочки разрываются. Пуповина, выходящая к малышу, как правило, расположена в самом центре плаценты, но бывает и ближе к краю, тогда говорят о краевом прикреплении пуповины, не плаценты, не путайте.

Прикрепление плаценты

Краевое прикрепление плаценты, это расположение самой плаценты на несколько сантиметров от внутреннего зева (внутреннего входа в шейку матки). Мы же говорим о выходе пуповины из плаценты: центральное, краевое, оболочечное (т. е. немного в стороне от основной массы плаценты, сосуды (вена и артерии) идут по оболочкам и входят в пуповину). Есть еще более мелкое подразделение: ближе к центру, ближе к краю, непринципиально. Раньше это была констатация факта после рождения, сейчас видно на УЗИ. Для нас же важное значение имеет лишь оболочечное прикрепление. Зная это, мы будем лишний раз осторожнее в родах, потому как прикрепление достаточно зыбкое, состояние малыша будет по-прежнему оцениваться по ленте КТГ. Иногда, даже не зная ультразвуковую картину, можно предположить, что прикрепление пуповины оболочечное, – будет характерный тип КТГ. Во всех остальных прикреплениях никакой разницы, и это не играет никакой роли для родов.

Повлиять на это невозможно, особенность закладки. Плацента сосудами связана непосредственно с маткой, выполняя самую важную проводниковую роль между мамой и малышом. Нет плаценты – нет возможности жить развиваться, питаться.

Учитывая, что связана непосредственно с маткой только плацента, она и отделяется, разделяя этот симбиоз навсегда. В следующую беременность будет иная плацента, уникальная, так же как и малыш. Оболочки независимые, а вот выйти, покинуть матку придется и плаценте, и оболочкам, ничего остаться не должно. Послед, оно же детское место – плацента и оболочки.

Последовый период может пройти пассивно или активно. Но если врач, выжидая многочасовые схватки или даже не один день длящиеся роды, спокойно курсировал, то здесь максимум сосредоточения и одна из основных вех его работы.

Под пассивным ведением последового и раннего послеродового периода (послед не выделился – период последовый, выделился сразу же – начинается послеродовый ранний период, он длится 2 часа) имеется в виду тактика. На отделение плаценты и выделение последа отводится 30 минут. При условии, что нет кровотечения.

Постоянное присутствие врача, акушерки, даже санитарочки в периоде сразу после рождения обусловлено готовностью оказать помощь, если будет нужно. Потому что начинается самый опасный для мамы по кровотечению период.

При нормальном отделении плаценты допустима кровопотеря 200–250 мл, максимум 300 мл. Такая потеря считается физиологической, но по сути стакан крови, для менструирующей постоянно женщины – это привычно, но вот все, что сверх этого, уже требует вмешательств. Дело в росто-весовых показателях. Для пациенток массой 50 кг и 120 кг, 500 мл – очень разная кровопотеря.

После отделения плаценты и выделения последа – огромный мышечный мешок – матка, а она именно так и выглядит, должна сократиться. Сосуды, подходящие к плаценте, проходящие в матке – спиралевидные, поэтому сокращаясь, сжимаясь значительно, матка пережимает их механически. И кровотечение в огромной степени прекращается.

Безусловно, в течение 3 дней после родов будет большой объем выделений. И далее в течение от 30 до 60 дней будут выделения с романтическим названием лохии, но они сильно меньше по объему, как менструация, причем не обильная. А сейчас, сразу после рождения плаценты, происходит главная оценка двух показателей: сокращения матки и объем теряемой крови.

Именно поэтому акушеры боятся очень худых и миниатюрных, помимо узкого таза, тут уж бывало, что модели рожали 4700, лично принимала, есть еще понятие ОЦК[8]. И у таких дюймовочек 300 мл – это уже большой процент потери, не говоря уж о 500 мл.

Как-то взвешивалась у меня на приеме пациентка (традиционная рутинная процедура) и была она до 45 кг. Весы у двери, большие удобные для беременных циферблат вынесен наверх. Видно врачу прямо от компьютера. Всходит моя кроха на весы и, увидев цифры, поворачивается ко мне огласить, вдруг я не смотрю. И, видимо, перехватила взгляд, ну не успела я сыграть, напустить равнодушие. Пациентка спрашивает испуганно: «А я вообще не умру?» Честно говоря, я как раз об этом и думала, но, конечно же, виду не подала. Подсобралась, бодро отрапортовала: «Нет, конечно, что за глупости!» Рожали мы не первый раз, но, конечно же, тревога не ослабевала и, глядя на эти руки, ноги-веточки понятно, что уже при кровопотере 300 мл будешь бить тревогу и действовать на опережение.

Способов остановить кровотечение много, не буду перегружать тревожные беременные или уже материнские сердца тем, что не влезает и в пару томов учебника. Все, что нужно знать любой пациентке, что кровотечение, по счастью редкость, но не такая, чтобы все забыли. Алгоритм у любого врача рядом с молитвой, всегда наготове, и действия мгновенные. Нас сразу много, и мы банда, приказы четкие, движения молниеносные, методы самые передовые, от лекарственных до малооперативных. Матки уже очень много лет не удаляют, есть даже способ войти в нужные сосуды, подходящие к матке, и остановить кровоток в них.

Вот за этим всем и следит врач неотступно. Потому как уже и на начальном этапе родов есть понимание, что здесь нужно быть особо готовым. Например, крупный плод или плоды, многоводье, высокий паритет (т. е. далеко не первые роды, например, 4-е, 5-е и более), матка перерастянута, будет чуть хуже сокращаться, опыт предыдущих кровотечений, ну и так далее. Это не значит, что на какой-то рожающей можно и расслабиться, от нее не ждешь. Всех подозреваешь! Каждую! Не хуже мадмуазель Бриссар в фильме «Ищите женщину».

И