Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак
Но больные неврозом и так находятся в стрессе, и вряд ли целесообразно его усиливать. Исследование триады адаптационных реакций (стресса, активации и тренировки) показало, что стресс идет на фоне отрицательных эмоций с разрушением энергетических ресурсов, тогда как реакции тренировки и активации протекают на положительном эмоциональном фоне и сопровождаются положительным энергетическим балансом (Л. Х. Гаркави и др., 1979).
Установлено также, что наиболее ценными в адаптационном плане являются эмоции интереса и радости (С. Izard, 1980). В состоянии интереса у человека повышаются внимание, любознательность и увлеченность своим делом. Эмоция интереса способствует развитию интеллекта, развитию эмоциональных уз между индивидами, облегчает социальную жизнь. Это единственная эмоция, которая позволяет поддерживать повседневную работу нормальным образом. Она же способствует творчеству. Второй по значимости является эмоция радости, активизирующая у индивида чувство уверенности и собственной значимости. Радость сопровождается сильным снижением градиента нервной стимуляции, на ее фоне лучше всего протекают восстановительные процессы.
Между тем проблема целенаправленного моделирования эмоций в литературе не обсуждалась, хотя в большинстве работ подчеркивается роль положительных эмоций при проведении психотерапевтического лечения. Имеются лишь единичные исследования об использовании юмора как метода психотерапии (J. Heuscher, 1980; C. Bloomfieldt, 1980).
В настоящее время наиболее перспективный путь – разработка комплексных методов лечения неврозов (Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1981; Б. Д. Карвасарский и др., 1986; А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский, 1987; S. Terner et al., 1980; M. Smith, 1982; W. Buttolo, S. Höfling, 1984; и др.). Между двумя основными направлениями возможного при невротических расстройствах лечебного влияния – медикаментозного и психотерапевтического – существует теснейшая связь. Каждый из них создает почву для благотворного влияния другого, укрепляя с разных сторон нарушенную систему адаптации.
Комплексное лечение должно оказывать влияние на все составляющие невроза. Кроме того, полноценной можно считать только такую терапию, которая несет в себе реабилитационный и профилактический радикалы (Б. Д. Карвасарский, 1990), что делает необходимым проведение личностной коррекции больного.
Ригидность личностных структур больных неврозами требует длительных сроков лечения (Г. В. Залевский, 1985), а экономические и социальные факторы – коротких. Существует большое количество сообщений о краткосрочных курсах психотерапевтического лечения (Н. Kibel, 1981; Н. Mandel, 1981; L. Wolberg, 1983; A. Morawetz, G. Walker, 1984; и др.). Однако имеется прямая зависимость между длительностью и успешностью лечения (F. Schwarz, 1979). Поэтому необходимо, чтобы больные после интенсивного курса амбулаторного или стационарного лечения получали поддерживающую терапию (Б. Д. Карвасарский, 1980; R. Waldinger, J. Gunderson, 1984; D. Werman, 1984). Внедряются различные формы работы: клубной (В. А. Гарнис, 1977; Э. И. Борд, В. С. Енин, 1982) и внедиспансерной (В. В. Ковалев, И. Я. Гурович, 1986), что отвечает принципу лечения средой (М. М. Кабанов, 1982). Предлагается трехзвенная система оказания помощи – психоневрологические кабинеты, лечебные санатории и специализированные больницы (Ю. А. Александровский, 1987). В целях профилактики на предприятиях создаются службы психологической помощи (А. К. Зиньковский, 1987), центры охраны психического здоровья (Б. С. Положий, 1988). Наиболее целесообразна система, которая могла бы решать проблемы профилактики неврозов и одновременно проводить лечебные и реабилитационные мероприятия.
2. Методы исследования и лечения
2.1. Общая характеристика групп
В работе дан анализ результатов обследования, лечения и катамнестического наблюдения за 131 больным затяжными формами неврозов (возраст 17–55 лет). В эту группу не входили лица, наследственность у которых была отягощена эндогенными заболеваниями, больные с психопатическим преморбидом и выраженной соматической или неврологической патологией, которой можно бы было объяснить существование невротического синдрома.
Во всех случаях удалось проследить динамику развития невроза. При этом выяснялось, как идет формирование структуры личности при неправильном воспитании, а также компонентов, вызывающих фоновое эмоциональное напряжение. Определялись также формы защитного поведения, взаимодействие психотравмирующих обстоятельств с личностными структурами, а также влияние клинической симптоматики на последние.
Описанные в литературе (О. В. Кербиков, 1971; А. Е. Личко, 1983; и др.) стили неправильного воспитания были сведены к трем стилям: «преследователя», «избавителя» и смешанный. Так, например, стиль «кумира семьи» был отнесен к стилю «избавителя», «Золушки» – стилю «преследователя». Смешанный стиль содержит в себе компоненты как стиля «избавителя», так и «преследователя».
Задолго до развития заболевания у больных наблюдались явления невротизма и невротические реакции. Все они находились в проблемных ситуациях (семейные неурядицы и производственные недоразумения). Истинная причина заболевания больными не осознавалась полностью или частично. Так, они связывали его с соматовегетативными расстройствами, конфликтами дома и на работе, виновниками которых считали своих партнеров по общению.
У большинства больных в дебюте заболевания были жалобы соматовегетативного и неврологического характера. Как правило, они долго и безуспешно лечились у врачей общесоматического профиля (терапевты, окулисты, отоларингологи, хирурги и др.). Некоторые больные переходили от одних специалистов к другим в соответствии с новыми диагностическими концепциями до тех пор, пока яркая психопатологическая симптоматика не выходила на первый план. Тогда больные направлялись к психиатру (лечение транквилизаторами, в ряде случаев – рациональная психотерапия, гипнотерапия, занятия аутогенной тренировкой). Часть больных прибегала к помощи знахарей.
Структура синдрома при всех выявленных формах невроза (неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз) была достаточно сложной. Ее характерная особенность – выраженные аффективная патология и компоненты навязчивости. Последние значительно утяжеляли клиническую картину.
При астенических синдромах в одних случаях длительная астения дополнялась сенестопатиями. Больные становились фиксированными на своих ощущениях, усиливалась тревога, возникали навязчивые опасения о развитии тяжелого соматического заболевания, подавленность. Синдром трансформировался в астено-илокондрический. В других случаях длительная астения и невозможность разрешить ситуацию или изменить отношение к ней приводили к подавленности, навязчивым размышлениям с кататимным содержанием переживаний, нарушению сна, нарастанию депрессивных компонентов в структуре синдрома. В таких случаях синдром определялся как астено-депрессивный.
Обсессивно-фобический синдром обычно имел длительный срок формирования. К навязчивым сомнениям, воспоминаниям присоединялись фобии, которые возникали после психотравмирующей ситуации или вегетативного пароксизма. Последние больные считали причиной страдания, а появление фобий – началом заболевания. В этот момент они обращались за медицинской помощью. Неэффективное лечение приводило к тому, что обессменно-фобический синдром получал свое дальнейшее развитие, когда к монофобии присоединялись вторичные фобии (клаустрофобия, агорафобия и т. п.), появлялись защитные ритуалы. Некоторые больные становились субдепрессивными, внешне малоактивными.
Истерические
