Неврозы: клиника, профилактика, лечение - Михаил Ефимович Литвак
Анализ случая. Воспитание больной шло в стиле «преследователя» (повышенная моральная ответственность, унижение, «eжовые рукавицы»). Следует также учесть, что к больной плохо относилась старшая сестра и что она была нежеланным ребенком. Элементы избавления шли от матери. Усугублялось положение тем, что поведение родителей не соответствовало их высказываниям. Дальнейшее наблюдение за жизненной траекторией больной показало, что у нее сформировался личностный комплекс с нестабильностью в позиции «Я». Это привело к тому, что возникла нестабильность в позициях «ВЫ», «ОНИ» и «ТРУД». Так, в семье больная была привязана только к матери (привязанность эта носила чрезмерный характер), а к остальным родственникам относилась негативно. В дальнейшем у нее всегда в системе отношений была личность, перед которой она преклонялась, и «все остальные», к которым относилась негативно. Так, в школьные годы кумирами являлись учительница литературы и сильные личности. К тем людям, которые тянулись к ней, у больной было отрицательное отношение. Флюктуирующая нестабильная позиция «Я» определялась еще и тем, что она чрезмерно болезненно реагировала на особенности своей внешности (ношение очков и легкая дистема, которая не уродовала больную). Нестабильной была и позиция «ТРУД». Это проявлялось в том, что больная не доводила дело до конца (например, бросила университет).
Невроз у больной развился в детские годы. С двух-трех лет возникли навязчивости, которые стали стержневым симптомом, а выраженность их колебалась в зависимости от того, какие симптомы возникали на различных этапах заболевания. Уже в это время требовалось специальное лечение. Тогда с временным эффектом применялся разделом и другие малые транквилизаторы. В школьные годы к навязчивостям присоединились истерические признаки в виде реакций различного рода. На таком фоне ситуационно развивается хроническое субдепрессивное состояние. Затем заболевание соматизируется, появляются бессонница, головные боли (астенический спектр), аллергические реакции, одышка явно истерического генеза, а на ее фоне – бронхиальная астма, в возникновении приступов которой важную роль играла ситуация (конфликты).
Нет оснований сомневаться в правильности диагноза бронхиальной астмы. Но наличие реактивных и личностных компонентов в структуре и патогенезе заболевания не вызывает сомнений. Так, когда стали возникать выраженные психопатические и соматические симптомы, а именно, навязчивости и сосудистые пароксизмы с подъемами давления, падение веса как следствие навязчивого страха приема пищи, симптомы бронхиальной астмы пошли на убыль. И только тогда, когда на первый план в структуре заболевания снова вышли навязчивости в виде кардиофобии и присоединившиеся к ней вторичные навязчивости, больная была направлена к психотерапевту. Как видим, синдромальная нюансировка характерна для группы «соматического прикрытия», а возникновение и длительное развитие одних симптомов вызывает и усиливает другие. Однако в данном случае наблюдались и обратные отношения: навязчивости сделали менее выраженными приступы бронхиальной астмы. Но это вовсе не значит, что соматовестативная симптоматика стала менее выраженной. Просто одни симптомы соматического плана сменились другими, соответствующими содержанию навязчивостей – боли в области сердца, тахикардия, экстрасистолия, головные боли спастического характера, головокружения. К моменту обращения к психотерапевту стала выражена и депрессивная симптоматика.
Нозологическая трактовка формы невроза представлялась весьма трудной. Поскольку стержневыми являлись симптомы из круга навязчивостей, был поставлен диагноз – невроз навязчивых состояний.
Лечение. Стратегической целью была коррекция личностного комплекса. Следовало добиться стабилизации в позициях «Я» и «ТРУД». Рычагом для воздействия на эти позиции было желание больной наладить взаимоотношения с близкими. У больной наблюдались аллергические явления, поэтому необходимо было ограничиться психотерапевтическими мероприятиями. Это было возможно, так как имелись ситуации, когда симптоматика на время купировалась.
В плане моделирования эмоций во время первой же беседы была использована техника амортизации и когнитивной терапии. Врач согласился со всеми утверждениями больной, касающимися ее близких, посочувствовал ей и сказал, что завидует ее терпению, потом предложил посещать психотерапевтическую группу, где она научится моделировать свое поведение так, что близкие будут поступать по ее желанию и ей не придется тратить лишних эмоций. Уже во время этой беседы больная осознала свою роль в развитии симптоматики и ушла с приема успокоенной. Дома написала достаточно подробную биографию, в которой уже имелись элементы анализа: «Я хотела заболеть, вот и заболела. Уже год назад я думала, что надо наладить отношения с мужем». При этом были использованы полученные знания. Через три дня больная приступила к занятиям в группе. Вначале вела себя неровно. То была малоактивной, то оспаривала доводы врача. Занималась также аутогенной тренировкой и лечебной физкультурой. После первых занятий состояние заметно улучшилось, стали ровнее отношения с мужем, уменьшилась выраженность навязчивостей, головных болей и т. д. «Был всплеск энергии, извилины зашевелились в сторону, противоположную болезни».
Через некоторое время больная попыталась устроиться на работу, но ей грубо отказали, сказав, что им не нужен инвалид на полставки. Вновь было обострение симптоматики, которое усугубилось после конфликта с мужем. Больная продолжала занятия в группе, состояние вновь стало улучшаться, уменьшился страх перед остановкой сердца. Могла одна оставаться дома и ходить на прогулки. Приступов бронхиальной астмы не было, отмечалось некоторое учащение дыхания. Уменьшились боли в области сердца, тахикардия, почти прошла экстрасистолиз. Прекратились спазмы сосудов головного мозга.
Начала много читать. Обмороков не было, почти прошли боли в позвоночнике. Настроение улучшилось. Практически прошли кардиофобия и страх анафилактического шока. Стала хорошо питаться. Астматических приступов не было. «Иногда кажется, что весь этот астматический кошмар, когда каждый день были «скорые» и меня вытаскивали чуть ли не с того света, был не со мной. Сердце тоже ведет себя прилично. Изредка колышет или сдавит, иногда выпадает пульс. Значительно улучшились отношения с мужем. Общение с мамой вызывает еще раздражение».
Через 40 дней после начала лечения больная отметила, что меньше вступает в конфликты и легче выходит из них: «После конфликта минут 15 хожу возбужденная, а потом начинаю обвинять себя. Раньше я по два дня не могла успокоиться. А после одного из конфликтов во время гриппа обратила внимание на то, какой противной я становлюсь, когда болею. Поругалась и с мамой, и с мужем. Мне просто нужен был повод, все во мне было готово и даже хотело поругаться». Симптоматика во время болезни несколько обострилась.
Через три месяца лечения чувствовала себя практически здоровой. «Настроение хорошее, состояние здоровья неплохое. В последнее время с меня все как с гуся вода. Не все, конечно, но очень многое. Пока не удается полностью избежать конфликтов, но после них перестало надолго портиться настроение».
Катамнез. В дальнейшем И. продолжала посещать КРОСС и проходила контрольное обследование. О ее состоянии свидетельствует следующий отчет: «На сегодняшний день жизнь прекрасна и удивительна. Астма молчит, сердце не болит, головокружений нет, тахикардии нет, изредка бывают экстрасистолы. Давление 120/80, пульс 84 удара в 1 минуту. Вчера была у зубного врача и сама
