Основы нейропсихологии. Теория и практика - Татьяна Григорьевна Визель

Цветкова определяет афазию не как совокупность симптомов, не ограничивающихся теми, которые непосредственно вытекают из очага поражения. Афазия, по Л. С. Цветковой, – «интегральное, целостное патологическое новообразование», в котором отражено взаимодействие нейропсихологического, психологического, нейролингвистического аспектов. Это определение является близким к положению Х. Джексона о том, что любой симптом поражения мозга не может приводить к ярко выраженной симптоматике, а выражается лишь в отсутствии функции. То, что выступает в виде симптоматики на внешнем плане, является результатом «компенсаторных сил», в которых участвуют разные, а не только поврежденные, структуры мозга. В результате велика вероятность образования целостного интегрального единства, которое понимается Л. С. Цветковой как синдром афазии. Психолог отмечает также важность учета в этом интегральном образовании различий в нарушениях языка и речи, то есть постулируется уровневый подход к структуре речевого дефекта при афазии. Следующим ведущим условием понимания афазии Л. С. Цветкова считает необходимость учета личностных особенностей больного, их влияния на качество синдрома.

Отдельная и особая точка зрения на природу афазии изложена в монографии Т. Г. Визель «Приобретение и распад речи» (2016).

Она основана на привлечении результатов длительных исследований патологии речи у детей. Они позволили прийти к мнению, что афазия – нарушение, «обратное» развитию речи. Ее ядро составляет распад речевых навыков, приобретенных в онтогенезе. Специфика такого распада заключается в том, что структура речевой функции теряет целостность и становится снова составленной из отдельных речевых актов, благодаря интеграции (объединению) которых она приобреталась. Графически направленность процессов приобретения и распада речи можно изобразить с помощью стрелок, указывающих на тенденцию к объединению (интеграции) различных речевых процессов с одной стороны, и разъединнения (дезинтеграции) – с другой (рис. 76).

Рис. 76. Алгоритмы приобретения и распада речевых навыков

Классификации афазий

Первые классические описания афазии были сделаны П. Брока (моторная афазия) и К. Вернике (сенсорная афазия) во второй половине XX века. Ими не только была раскрыта специфика нарушений речи при данных формах афазии, но и даны достоверные указания на места поражения в мозге, которые и явились причиной возникновения этих афазий. На основе этих описаний-открытий появилась первая неврологическая классификация афазий Лихтгейма и Вернике (рис. 77).

Формы афазий: 1 – корковая моторная афазия; 2 – корковая сенсорная афазия; 3 – проводниковая афазия; 4 – транскортикальная моторная афазия; 5 – подкорковая моторная афазия; 6 – транскортикальная сенсорная афазия; 7 – подкорковая сенсорная афазия

Рис. 77. Классификация афазий Вернике-Лихтгейма

В ее основу были положены представления о том, что в мозге человека существует несколько Центров речи, причем Центры моторной и сенсорной речи представлены не только в коре, но и в субкоре, и кроме того есть Центр понятий. Все эти центры связаны между собой проводящими путями. Форма афазии зависит от того, что оказывается пораженным: какой-то из этих Центров или их проводящих путей. Данная классификация не вошла в широкую практику, потому что потомки сочли ее чересчур схематичной, а также потому, что нейроанатомами и нейроморфологами не был обнаружен Центр понятий.

В это же время с утверждениями, что правомерно признание только одной формы афазии, а именно – сенсорной афазии Вернике, выступил французский невролог Пьер Мари. Он утверждал, что языковые системы могут разрушаться только при условии, что неполноценным становится владение фонемой. Нарушения, которые являются следствием неспособности управлять органами артикуляции, П. Мари считал анатрией. Его взгляды не получили всеобщего признания и до сих пор не нашли отклика, который подтвердил или опроверг бы их убедительно.

В настоящее время в отечественной афазиологии наиболее распространенной является нейропсихологическая классификация А. Р. Лурия, созданная в 1947 году. Она основана на концепции, допускающей и даже утверждающей участие в мозговых механизмах этого нарушения речи и гностико-праксического, и языкового уровней организации речевой функции. В патогенезе большей части афазий, в частности моторной, А. Р. Лурия постулирует первичность нарушений артикуляционного праксиса, а симптомы языковой недостаточности (трудности понимания речи, чтения, письма) расценивает как вторичные, системные. В классификацию афазий Лурия входят 6 форм афазии.

Моторная афазия афферентного типа

Первичный дефект – афферентная артикуляторная апраксия. Системно возникают наиболее грубо выраженные в синдроме речевых расстройств нарушения устной речи. Они проявляются преимущественно в распаде отдельных артикулем (отсутствие речи) или в возникновении артикуляционных поисков, замен одних артикулем другими. Нарушения понимания речи, чтения и письма рассматриваются как системные.

Моторная афазия эфферентного типа

Первичный дефект – неспособность переключений с одного артикуляционного акта на другой. Они проявляются преимущественно в трудностях переключения с одной артикулемы на другую, что необходимо для произнесения слов, состоящих из серий артикулем. Возникают искажения слого-ритмической структуры слов: перестановки звуков речи и слогов, недоговаривания и пр. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.

Динамическая афазия

Первичный дефект – снижение речевой инициативы, речевая аспонтанность. Она проявляется преимущественно в неспособности строить фразовую речь и вытекающей отсюда бедности речи, наличии аграмматизма типа телеграфного стиля. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия

Первичный дефект состоит в наличии речевой и слуховой агнозии и нарушении фонематического слуха. Отсюда нарушения восприятия и понимания речи, которые отражаются на состоянии устной речи в виде логореи, «словесного салата», а также в неспособности к фонематическому анализу в актах чтения и письма.

Акустико-мнестическая афазия

Первичный дефект – нарушение оперативной слухоречевой памяти. Основное проявление дефекта – сужение объема слухоречевой памяти и слабость акустических следов. Отсюда непонимание длинных фраз и текстов, трудности построения текстовой речи. Нарушения чтения и письма отражают состояние устной речи.

Семантическая афазия

Первичный дефект – нарушение симультанного пространственного синтеза и, как следствие, – особый импрессивный аграмматизм – непонимание логико-грамматических конструкций. Чтение и письмо нарушаются негрубо и отражают состояние устной речи.

В 2010 году известным латиноамериканским нейропсихологом А. Ардила (А. Ardila) предложена современная классификация афазий, возвращающая нас к идеям Лихтгейм-Вернике. Автор сохраняет наименования афазий, входящих в первую неврологическую классификацию, и объединяет на основании особенностей локализации очагов поражения в три группы (рис. 78).

Рис. 78. Классификация афазий по А. Ардила

Наряду с нейропсихологическим направлением по проблеме классификации афазий было открыто и другое – нейролингвистическое. Впервые оно заявлено классическим английским неврологом Х. Хэдом. Не будучи лингвистом, Хэд обладал таким широким способом мыслить, что обратил внимание на следующее. Он заметил, что при разных формах афазии преимущественно нарушенным оказывается употребление различных средств выражения мысли: одни больные, как он заметил, не понимают и не говорят слова, другие не помнят названия предметов, третьи не способны